深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院龍尾社康

深圳新聞網(wǎng)2026年1月28日訊（記者 謝秋平 實(shí)習(xí)生 蘇星戎 通訊員 徐軍妮）在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)中，社區(qū)是連接醫(yī)院專(zhuān)業(yè)治療與家庭持續(xù)鞏固的關(guān)鍵樞紐。深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院龍尾社區(qū)健康服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)：龍尾社康）定位為“康復(fù)落地的承接者與賦能者”，通過(guò)構(gòu)建“醫(yī)院治療-社區(qū)康復(fù)-家庭鞏固”閉環(huán)，正全力打通康復(fù)服務(wù)的“最后一公里”。

為實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)院的無(wú)縫銜接，龍尾社康建立了高效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。針對(duì)腦卒中等需長(zhǎng)期康復(fù)的患者，龍尾社康主任徐軍妮介紹道：社康團(tuán)隊(duì)針對(duì)有意愿建家庭病床的患者住院期間便提前介入，了解病情并同步制定社區(qū)康復(fù)計(jì)劃?；颊叱鲈簳r(shí)，由醫(yī)院出具明確轉(zhuǎn)診建議，社康安排專(zhuān)人對(duì)接?；颊叩诌_(dá)社康后，由老年綜合評(píng)估專(zhuān)員等專(zhuān)業(yè)人員再次評(píng)估，根據(jù)個(gè)體情況優(yōu)化方案，確?？祻?fù)路徑連貫。當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)，社康亦能通過(guò)綠色通道實(shí)現(xiàn)快速上轉(zhuǎn)。

為滿(mǎn)足康復(fù)期患者多方面的健康需求，龍尾社康每周引入上級(jí)醫(yī)院老年科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等多學(xué)科專(zhuān)家資源下沉坐診。這使得患者在社區(qū)就能獲得如調(diào)整降糖用藥、優(yōu)化老年康復(fù)計(jì)劃等精準(zhǔn)指導(dǎo)，有效解決了因基礎(chǔ)疾病復(fù)雜帶來(lái)的康復(fù)難題。

家庭是康復(fù)的最終落腳點(diǎn)。為此，龍尾社康推出“家庭康復(fù)賦能計(jì)劃”，通過(guò)理論教學(xué)、一對(duì)一實(shí)操指導(dǎo)（如壓瘡護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)配餐）與定期上門(mén)隨訪(fǎng)相結(jié)合的方式，系統(tǒng)培訓(xùn)家屬掌握核心康復(fù)技能，并建立線(xiàn)上溝通群提供即時(shí)支持。

為提升服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化與個(gè)性化，社康配置了老年綜合評(píng)估專(zhuān)員。對(duì)老年患者進(jìn)行全面多維評(píng)估，據(jù)此制定包括認(rèn)知訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在內(nèi)的整合照護(hù)方案。

徐軍妮主任指出，未來(lái)，龍尾社康計(jì)劃進(jìn)一步深化與上級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程協(xié)作，拓展兒童、產(chǎn)后等領(lǐng)域的康復(fù)服務(wù)，并利用數(shù)字化工具加強(qiáng)家庭康復(fù)的指導(dǎo)與管理，致力于打造區(qū)域三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的標(biāo)桿，讓全周期康復(fù)真正惠及更多居民。